建设性意见 |
杭州一位爸爸带6岁的孩子去医院看支原体肺炎时发现，半年前他另一个孩子同样支原体肺炎时打过的进口阿奇霉素“希舒美”，在同一家三甲医院里开不到了，只有国产阿奇霉素“巴珠”可以用。用国产阿奇霉素输液2天后，孩子病情未见好转，仍是高烧反复，为人父母的自然是心急如焚。
几经周折，终于在另一家医院用加床住院的方式（门诊仍然不给开）开到了进口阿奇霉素。
当晚，孩子高烧退了，再过3天，康复出院。
完全可以想象一位父亲遇到这种操蛋事情时的愤怒：就为了那几十块钱的差价，就让我宝贝儿子被病痛多折磨2天，承受病情恶化的风险？！再不给我孩子用好药，老子跟你们拼了！
这位父亲查询发现，2023年国家药品集采谈判中，进口药希舒美报价5.58/袋，而报价最低的国产阿奇霉素是0.98元/袋。3天的疗程，差价14元钱，希舒美因此落选。当然，这是口服药的差价，注射用阿奇霉素的差价会高一些，但也只有两位数。
近年来，国家药品集采谈判的“灵魂砍价”导致一些进口药品被医保排除在外，也被医院拒之门外，的确是普遍现象。很多人就医时发现，原先用过的一些进口药，已经悄无声息地消失了。
那么最关键的问题来了：
进口药少了，会影响我们看病就医吗？同样的成分，进口药和国产药会有明显的区别吗？
先说结论：
同样的药物成分，不同厂家生产出来，其药效和不良反应的确是会有区别的，具体差距可大可小。有的是95分和90分的差距，有的是98分和61分的悬殊。
但是要注意，这里的区别主要体现在原研药和仿制药之间，而不是进口药和国产药之间。只是由于发展阶段的原因，进口药以原研药为主，国产药以仿制药为主，并不是说进口药就一定比国产药好，也不能说国产药整体上已经和进口药一样好了。要正视差距，但不用妄自菲薄。
原研药和仿制药虽然含有同一种有效成分，很多含量规格也一模一样，但在实际临床应用中还是会有区别的。
第一个区别是制剂工艺的差距
一粒胶囊、一袋冲剂、一片药片、一瓶药粉，是药物的不同剂型，其中含有起核心作用的有效成分，例如阿奇霉素，同时也含有制剂工艺所需要的辅料。
有的药物辅料是帮助有效成分溶解以便更好吸收，有的是防止有效成分被胃酸破坏，有的是包裹住有效成分让其缓慢均匀释放（例如布洛芬缓释胶囊）。没有这些辅料的存在，很多药物有效成分直接吃进去根本就不能产生疗效。
重点来了，原研药专利保护到期后，被公开的只是有效成分的结构与生产方法，并不包括一整套的制剂方法，更不包括一整条药品生产线和经验丰富的技术人才。
打个可能不太恰当的比方，北京烤鸭的烹饪工艺并没有什么秘密可言，但即便用同样的鸭子，不同餐厅烤出来的品质也可能有巨大的差距。
原研药厂家往往研发实力雄厚，生产质量把控严格，在专利期内丰厚的独家收益也能支撑其不断积累技术经验，改进生产工艺。而仿制药厂家可能受限于关键的制剂工艺技术，或者因为价格被打下来了而无法采用高标准的辅料，最终导致同样的有效成分生产出疗效不同的药品。
第二个区别是不良反应的差距
作为药品，除了关心疗效，我们还需要特别关心不良反应，也就是大家常说的副作用。
同种成分、相同含量的两种药品，如果临床有效率都是95%，一个过敏不良反应的发生率是千分之一，卖50元一盒，另一个过敏的发生率是百分之五，卖20元一盒，你会选哪种？别人怎么选我不知道，反正我肯定选贵的过敏少的那一种。
不良反应的发生，主要和药品的纯度有关。无论是化学合成还是天然提取的药物，都不可避免地会混进去杂质，在有机化学反应中，有时还会有差之毫厘缪以千里的『同分异构体』。有的杂质人畜无害，有的杂质可能导致过敏，还有的杂质达到一定浓度可能会致死。
八零后的各位可能都有记忆，我们小时候青霉素输液之前每次都要做很痛的皮试，确定你不会过敏后才能输液，而现在医生通常只是口头问一下你有没有药物过敏就开抗生素了。
这里面当然有抗生素更新换代的原因，更多还是因为药品提纯工艺的进步。上世纪九十年代，我国抗生素生产工艺起步不久，质量控制水平堪忧，生产出的药品中普遍混有不可忽略的杂质，导致药物过敏甚至致死的情况时有发生。
经过几代科研人员的努力，现在抗生素的提纯工艺已经相当成熟，所以抗生素类药品的过敏反应少了几个数量级。我本科所在的华东理工大学生物工程专业前身就是中国第一批抗生素制造专业，这里面有很多是我老师的老师们的功劳。
但是，抗生素的提纯工艺成熟了，不代表所有药品的提纯工艺都成熟可靠了。有一些对纯度要求极高的药品，特别是静脉注射药品，含量极其微小的杂质也可能导致重大的不良反应。这时候，不同药厂的实力差距就体现出来了。
回到本文开头那位杭州爸爸遇到的案例，辉瑞制药的希舒美是阿奇霉素，海南倍特药业的巴珠也是阿奇霉素，如果有得选，你会更信任哪家药厂呢？
第三个区别是药品审批流程的差距
正经原研药（不包括15天研发的某莲花）的上市，需要经过大规模随机双盲三期临床试验，确定药物疗效显著，不良反应在可接受范围内，然后才能获得批文去销售。这一过程通常长达数年之久，耗费数亿之巨。原研药的疗效与安全性是有直接实验数据证明的。
但仿制药不一样，仿制药只需要经过『一致性评价』就能上市。
简而言之，我们已经通过辉瑞的希舒美知道阿奇霉素对治疗支原体肺炎安全有效，现在这一成分的专利到期了，其他药厂不用经过授权也可以生产阿奇霉素，只要证明我生产的阿奇霉素成分、含量、溶出度等数值与希舒美一致，就可以直接拿到批文。
据统计，希舒美专利过期后，国内已批准的阿奇霉素药品批文达629个，涉及312家药企。很显然，这些通过了一致性评价的药企不可能都采用辉瑞同等工艺标准的生产线来生产阿奇霉素药品。
再加上周所周知的原因，中国药品批文的审批过程难免会有一些苍蝇和老虎从中作祟。
我个人对仿制药的信任度是没那么高的。
不过话又说回来，并不是所有品类的药品原研药和仿制药都存在显著差距，实际上大部分药品原研药和仿制药都“能用”。我这里说的“能用”是指有效率能达到基础要求，不良反应没有很离谱，综合评分大致是95分和88分的区别。95分当然更好，88分也不能说就不行。
真正影响我们看病就医的是那些原研药95分，仿制药61分甚至58分的情况……不能说普遍，但的确存在。
一点建设性意见：
国家药品集采谈判当然是节省医保基金、减轻群众就医负担的好事，但如果工作能更加细致和人性化，在原研药和仿制药存在较大差距的时候，对高价格的原研药网开一面，给患者多一个选择，哪怕是自费的选择，也能让大家更有安全感。
不要赶尽杀绝。
